Nenadna, zelo močna bolečina v sklepu, ki se pogosto pojavi ponoči, oteklina, rdečina in občutek vročine – tako se lahko začne napad putike. Najbolj značilno je prizadet sklep palca na nogi, vendar se bolezen lahko pojavi tudi v drugih sklepih.
Putika oziroma protin je oblika vnetnega artritisa, povezana z odlaganjem kristalov urata v sklepih in okoliških tkivih. Čeprav se pogosto omenja predvsem v povezavi s prehrano, je njen nastanek precej bolj kompleksen. Pomembni so koncentracija sečne kisline v krvi, sposobnost ledvic za njeno izločanje, dedna nagnjenost, telesna masa, nekatera druga zdravstvena stanja, zdravila in življenjski slog.
Dobra novica je, da lahko putiko učinkovito obvladujemo. Pri tem pa je pomembno razlikovati med zdravljenjem akutnega napada in dolgoročnim zdravljenjem, katerega cilj je zmanjšati količino urata v telesu in preprečevati nove napade ter poškodbe sklepov.
Kaj je putika?
Putika, imenovana tudi protin ali urični artritis, je bolezen, pri kateri se zaradi dolgotrajno povišane koncentracije urata lahko začnejo tvoriti kristali mononatrijevega urata. Ti se lahko odlagajo v sklepih in okoliških tkivih ter sprožijo izrazito vnetno reakcijo.
Za razumevanje bolezni moramo najprej poznati sečno kislino. Ta nastaja pri razgradnji purinov – snovi, ki so naravno prisotne v našem telesu, najdemo pa jih tudi v nekaterih živilih.
Sečna kislina se iz telesa odstranjuje predvsem preko ledvic. Če je nastaja preveč ali – kar je pogosto pomembneje – je telo ne izloča dovolj učinkovito, se njena koncentracija v krvi poveča. Temu pravimo hiperurikemija.
Toda povišana sečna kislina in putika nista ista stvar.
Človek ima lahko povišano koncentracijo sečne kisline, ne da bi kdaj doživel napad putike. Pri putiki pa so bistveni kristali urata in vnetni odziv, ki ga ti lahko sprožijo. Zato zgolj povišana laboratorijska vrednost še ne pomeni, da ima človek putiko.
Kako nastane napad putike?
Če koncentracija urata v krvi dalj časa ostaja dovolj visoka, lahko nastanejo kristali, ki se odlagajo v sklepih in njihovi okolici.
Ti kristali so lahko nekaj časa prisotni brez simptomov. Ko pa imunski sistem nanje burno reagira, nastane akutno vnetje – napad putike.
Prav zato je lahko začetek tako dramatičen. Človek gre spat brez večjih težav, ponoči ali zgodaj zjutraj pa ga prebudi močna bolečina v sklepu.
Najbolj znana je putika palca na nogi, vendar palec nikakor ni edino možno mesto. Prizadeti so lahko tudi gleženj, stopalo, koleno, zapestje, prsti ali komolec.
Kako prepoznamo simptome putike?
Za akutni napad je značilen hiter razvoj simptomov, pogosto v nekaj urah.
Prizadeti sklep je lahko:
- zelo boleč,
- otekel,
- pordel,
- topel,
- izrazito občutljiv na dotik.
Bolečina je lahko tako močna, da je neprijeten že rahel dotik oblačila ali posteljnine.
Napad pogosto prizadene en sklep naenkrat. Simptomi lahko trajajo več dni, v nekaterih primerih tudi dlje, nato pa se postopoma umirijo. Med posameznimi napadi je lahko človek popolnoma brez težav.
To obdobje brez simptomov pa ne pomeni nujno, da je težava odpravljena. Če ostaja koncentracija urata previsoka in bolezni ne zdravimo ustrezno, se lahko sčasoma napadi pojavljajo pogosteje, trajajo dlje in prizadenejo več sklepov.
Kaj so tofi?
Pri dolgotrajni in nezadostno zdravljeni putiki se lahko kristali urata kopičijo v večjih skupkih, imenovanih tofi.
To so čvrste podkožne zatrdline, ki se lahko pojavijo na primer ob sklepih prstov, komolcih ali uhljih. Tofi lahko sčasoma povzročajo težave in prispevajo k poškodbam sklepov.
Sodobno zdravljenje putike zato ni usmerjeno samo v to, da čim prej mine naslednji boleči napad. Pomemben cilj je dolgoročno zmanjšati količino uratnih kristalov in preprečevati njihove posledice.
Zakaj se putika pojavi?
Pri nastanku putike običajno ne moremo pokazati na en sam vzrok. Gre za preplet različnih dejavnikov.
Dedna nagnjenost
Genetika ima pomembno vlogo pri uravnavanju koncentracije sečne kisline in njenem izločanju skozi ledvice. Putika se zato pogosteje pojavlja pri ljudeh, ki jo imajo tudi drugi člani družine.
To je tudi eden od razlogov, zakaj bolezni ni smiselno poenostavljati na trditev, da je človek dobil putiko samo zaradi ‘napačne hrane’.
Starost in spol
Putika je pogostejša pri moških, tveganje pa se povečuje s starostjo. Pri ženskah postane pogostejša po menopavzi.
Telesna masa in pridružene bolezni
S putiko so pogosto povezana tudi druga zdravstvena stanja. Med njimi so zmanjšano delovanje ledvic, zvišan krvni tlak, sladkorna bolezen in nekatera presnovna ter srčno-žilna stanja. Tveganje je večje tudi pri čezmerni telesni masi oziroma debelosti.
Zato obravnava človeka s putiko ni omejena samo na boleči sklep in vrednost sečne kisline. Smiselno je pogledati širšo zdravstveno sliko.
Zdravila
Na koncentracijo sečne kisline lahko vplivajo tudi nekatera zdravila. Pomemben primer so diuretiki, ki se med drugim uporabljajo pri zdravljenju zvišanega krvnega tlaka in srčnega popuščanja.
Če zdravilo lahko prispeva k hiperurikemiji, ga ne prenehamo jemati sami. Zdravnik presodi, ali je zdravljenje še vedno najprimernejše oziroma ali je mogoče terapijo prilagoditi.
Kakšno vlogo ima prehrana?
Prehrana je pri putiki pomembna, vendar njenega vpliva ne smemo precenjevati.
Purini so prisotni v različnih živilih. Med živili z več purini so nekatere vrste mesa, predvsem drobovina, ter določene ribe in morski sadeži. Na tveganje za napade lahko vplivajo tudi alkohol ter večje količine sladkih pijač in živil, zlasti tistih z veliko fruktoze.
To pa ne pomeni, da obstaja univerzalna dieta za putiko, ki bi bolezen odpravila. Priporočilo je zato predvsem zdrava, uravnotežena prehrana, prilagojena tudi drugim zdravstvenim potrebam posameznika.
Pri človeku s čezmerno telesno maso je lahko koristno postopno zmanjševanje telesne mase. Ekstremne diete in hitro hujšanje niso primeren pristop.
Alkohol in putika
Čezmerno uživanje alkohola lahko poveča verjetnost napadov putike. Pomembna je tako količina kot vrsta alkoholne pijače, vendar je pri praktičnih priporočilih bistveno predvsem izogibanje čezmernemu uživanju alkohola.
Nekateri ljudje sčasoma prepoznajo tudi svoje osebne sprožilce napadov. To je lahko večja količina alkohola, zelo obilen obrok, dehidracija, bolezen, poškodba sklepa ali drug fiziološki stres.
Kako zdravnik ugotovi, ali gre za putiko?
Značilen nenaden napad močne bolečine, rdečine in otekline v sklepu palca na nogi lahko močno kaže na putiko, vendar podobne simptome povzročajo tudi druga stanja.
Posebej pomembno je izključiti septični artritis oziroma okužbo sklepa, saj ta zahteva hitro zdravljenje. Tudi odlaganje drugih kristalov in druge vnetne bolezni sklepov lahko povzročijo podobno klinično sliko.
Zdravnik zato upošteva opis težav, potek bolezni, pregled sklepa, zdravstveno stanje, zdravila in laboratorijske izvide.
Merjenje sečne kisline
Pri sumu na putiko se običajno določi koncentracija urata v krvi.
Tu pa se skriva pomembna posebnost: med akutnim napadom je lahko koncentracija urata tudi nižja, zato normalna vrednost v času napada putike ne izključi.
Pregled sklepne tekočine
Če diagnoza ni jasna, se lahko opravi punkcija sklepa. V vzorcu sklepne tekočine se pod mikroskopom iščejo značilni kristali.
Pregled sklepne tekočine je posebej pomemben, kadar je treba diagnozo zanesljiveje potrditi ali razlikovati putiko od drugih vzrokov akutnega vnetja sklepa.
Ultrazvok in druge slikovne preiskave
Kadar punkcija ni izvedljiva ali diagnoza ostaja negotova, lahko zdravnik uporabi slikovne preiskave.
Med možnostmi so ultrazvok, rentgensko slikanje in dvoenergijska računalniška tomografija (DECT). Rentgenska slika je uporabnejša za prikaz poznejših oziroma kroničnih sprememb, ultrazvok pa lahko pokaže značilne znake odlaganja kristalov.
Kako zdravimo akutni napad putike?
Pri akutnem napadu je prvi cilj čim hitreje zmanjšati bolečino in vnetje.
Med zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje napada, sodijo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), kolhicin in kortikosteroidi. Izbira je odvisna od zdravstvenega stanja posameznika, drugih zdravil, morebitnih kontraindikacij in zdravnikove presoje.
To je pomembno, saj na primer NSAID niso primerni za vsakogar, prav tako ima kolhicin svoja opozorila, omejitve odmerjanja in možne interakcije z drugimi zdravili.
Med napadom je smiselno prizadeti sklep razbremeniti. Kot dodatek k zdravljenju lahko pri nekaterih ljudeh pomaga tudi hlajenje sklepa.
Če človek že prejema zdravila za dolgoročno zniževanje urata, o spremembah terapije ne odloča sam, temveč sledi navodilom zdravnika.
Zakaj zdravljenje napada ni isto kot zdravljenje putike?
To je ena najpomembnejših razlik pri razumevanju bolezni.
Zdravilo, ki zmanjša bolečino in vnetje med akutnim napadom, ne odpravi nujno vzroka za nastajanje uratnih kristalov.
Človek se lahko po nekaj dneh počuti dobro, toda če koncentracija urata ostaja previsoka, se kristali lahko še naprej nalagajo. Sčasoma lahko pride do novih napadov, tofov in poškodb sklepov.
Zato pri ljudeh, pri katerih je dolgoročno zdravljenje potrebno, cilj ni samo imeti manj napadov, temveč doseči in vzdrževati dovolj nizko koncentracijo urata, da se obstoječe zaloge kristalov sčasoma zmanjšujejo.
Dolgoročno zniževanje sečne kisline
Za dolgoročno zdravljenje se uporabljajo zdravila, ki znižujejo koncentracijo urata. Med najpogosteje uporabljenimi sta alopurinol in febuksostat.
Zdravljenje se praviloma prilagaja glede na doseženo koncentracijo urata – pristop, imenovan zdravljenje do ciljne vrednosti oziroma treat-to-target. Zdravilo se začne z ustreznim nižjim odmerkom in ga zdravnik po potrebi postopno prilagaja ob spremljanju laboratorijskih vrednosti.
Ciljna vrednost je koncentracija uratov pod 360 µmol/L (6 mg/dL). Pri ljudeh s tofi, kroničnim uričnim artritisom ali pogostimi napadi kljub doseženi tej vrednosti se lahko razmisli o nižjem cilju, pod 300 µmol/L (5 mg/dL).
Cilj in zdravljenje vedno določi zdravnik glede na posameznikovo zdravstveno stanje.
Pomembno je tudi vedeti, da je zdravljenje za zniževanje urata pogosto dolgotrajno oziroma vseživljenjsko. Ko so vrednosti urejene in napadov ni več, to zato ni razlog za samovoljno ukinitev zdravila.
Zakaj se lahko ob začetku zdravljenja napadi začasno pojavijo pogosteje?
To se na prvi pogled zdi nelogično. Človek začne jemati zdravilo za putiko, nato pa doživi nov napad.
Ob spreminjanju koncentracije urata in postopnem raztapljanju kristalnih zalog se lahko v začetnem obdobju zdravljenja napadi začasno pojavijo pogosteje. Zato lahko zdravnik ob uvajanju oziroma prilagajanju terapije predpiše tudi zdravilo za preprečevanje napadov, pogosto kolhicin, kadar je ta primeren.
Tak napad zato sam po sebi ne pomeni, da zdravljenje ne deluje.
Kaj lahko sami naredimo pri obvladovanju putike?
Življenjski slog je pomemben del obravnave, vendar ga je najbolje razumeti kot dopolnilo zdravljenju, ne kot njegovo zamenjavo.
Koristni ukrepi vključujejo:
- uravnoteženo prehrano,
- vzdrževanje primerne telesne mase oziroma postopno hujšanje ob čezmerni telesni masi,
- omejevanje čezmernega uživanja alkohola,
- zadosten vnos tekočine, če zaradi zdravstvenega stanja ni drugače priporočeno,
- redno telesno dejavnost, prilagojeno zdravstvenemu stanju,
- poznavanje osebnih sprožilcev napadov,
- redno jemanje predpisanih zdravil.
Med akutnim napadom intenzivna vadba prizadetega sklepa ni smiselna. Ko se vnetje umiri, pa redna telesna dejavnost pomaga pri splošnem zdravju, telesni masi in ohranjanju gibljivosti.
Fizioterapija je lahko koristna pri posameznikih z omejeno gibljivostjo, mišično oslabelostjo ali posledicami kronične sklepne bolezni, vendar ni osnovno zdravljenje povišane koncentracije urata ali akutnega napada putike.
Kdaj je potreben hiter pregled pri zdravniku?
Nenadno boleč, rdeč in otekel sklep ni vedno putika.
Če se takšni simptomi pojavijo prvič, je smiselna zdravniška ocena. Še posebej hitro pa je treba ukrepati, če bolečino in oteklino spremljajo povišana telesna temperatura, izrazito slabo počutje ali drugi znaki okužbe. Okužba sklepa lahko povzroča zelo podobne simptome kot putika in zahteva urgentno obravnavo.
Zdravniški pregled je pomemben tudi, če se napadi ponavljajo, zdravljenje ne pomaga, diagnoza ni jasna ali se pojavijo tofi oziroma dolgotrajne težave s sklepi.
Putiko lahko dolgoročno dobro obvladujemo
Putika je več kot samo občasno boleč palec na nogi. Gre za bolezen, povezano z odlaganjem uratnih kristalov, na njen razvoj pa vplivajo dednost, delovanje ledvic, zdravila, druga zdravstvena stanja in življenjski slog.
Pri zdravljenju sta pomembna dva cilja: ustrezno obvladati akutni napad in dolgoročno preprečevati nadaljnje odlaganje kristalov. Pri ljudeh, ki potrebujejo zdravljenje za zniževanje urata, se terapija prilagaja laboratorijskim vrednostim in posameznikovemu zdravstvenemu stanju.
Uravnotežena prehrana, primerna telesna masa, zmernost pri alkoholu in redna telesna dejavnost so pomemben del skrbi za zdravje, vendar pri putiki niso vedno dovolj sami po sebi. Z ustrezno diagnozo, zdravljenjem in spremljanjem je mogoče zmanjšati pogostost napadov ter tveganje za dolgoročne poškodbe sklepov.
Vsebino pripravili farmacevti Lekarne Plavž.
Pogosto zastavljena vprašanja (FAQ)
Ali je putika isto kot povišana sečna kislina?
Ne. Povišana koncentracija sečne kisline oziroma hiperurikemija poveča možnost nastajanja uratnih kristalov, vendar vsi ljudje s hiperurikemijo ne razvijejo putike.
Ali putika vedno prizadene palec na nogi?
Ne. Sklep palca na nogi je značilno mesto prvega napada, vendar lahko putika prizadene tudi gleženj, druge sklepe stopala, koleno, zapestje, prste ali komolec.
Ali lahko normalen izvid sečne kisline med napadom izključi putiko?
Ne. Med akutnim napadom je lahko koncentracija urata začasno nižja. Če je sum na putiko kljub temu velik, se lahko meritev ponovi po umiritvi napada.
Ali lahko putiko uredimo samo s prehrano?
Prehrana in življenjski slog sta pomembna, vendar za eno posebno dieto proti putiki ni dovolj dokazov, da bi sama preprečevala napade ali zanesljivo znižala urat. Pri delu bolnikov je potrebno tudi dolgoročno zdravljenje z zdravili.
Ali je treba zdravila za zniževanje sečne kisline jemati tudi takrat, ko ni napadov?
Kadar zdravnik uvede dolgoročno zdravljenje za zniževanje urata, se to praviloma nadaljuje tudi v obdobjih brez simptomov in je pogosto vseživljenjsko. Zdravljenja ne prekinjamo samovoljno.
